LA DOULEUR Partie 4

Soigner la douleur : la médecine officielle, les thérapies parallèles. Décodages de la douleur : quelques pistes.

Travaux de la commission Recherche de l’A.I.P.D.B.S. 2019-2020  sur le sujet de la douleur. Cette recherche fait l’objet de plusieurs parties séparées.

SOIGNER LA DOULEUR 

I – Avec la médecine officielle

• 1. LES CENTRES ANTI-DOULEUR
• Appelés « Centres d’Évaluation et de Traitement de la Douleur » (CETD)
• Le centre anti-douleur est un établissement médical où sont reçus les patients souffrant de douleurs chroniques. Ces établissements ont pour objectif d’évaluer et de mettre en place des traitements antalgiques spécialisés et d’autres protocoles pour diminuer la douleur ressentie par le patient. Ces centres ont l’avantage de proposer des consultations pluridisciplinaires pour une prise en charge globale du patient et de sa douleur. Ces consultations ont lieu en général dans les hôpitaux et sont réalisées par des médecins algologues (spécialiste du traitement de la douleur).

• Centres anti-douleur à Paris : Hôtel Dieu, Lariboisière, Saint Antoine
• Unités de douleurs :Pitié-Salpetrière, Rotshild
• Consultation de la douleur : Oudinot, Saint-Louis, Trousseau, Pompidou, Bichat, Tenon, Curie, Saint Joseph, Sainte Anne, Robert Debré (enfants)
• Il en existe d’autres en France, notamment à Créteil, Nantes, Saint Etienne, répertoriés sur différents sites.
• https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/douleur
• https://www.iasp-pain.org/index.aspx
• https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/article/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc

https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/article/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc

• Selon leur cas, leur médecin et/ou les établissements, les patients se voient proposer différents traitements et thérapies parmi ceux qui existent aujourd’hui sur le territoire français. 

•     2. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

• – Les douleurs inflammatoires sont aujourd’hui bien prises en charge grâce aux antalgiques de référence : le paracétamol, l’aspirine,ou encore la morphine et ses dérivés pour les douleurs les plus rebelles. Efficaces contre des douleurs aiguës, ces médicaments présentent des effets secondaires non négligeables (troubles gastriques et rénaux, tolérance et dépendance à la morphine …), s’ils sont utilisés de façon prolongée, voire chronique.
• – Les douleurs neuropathiques, le plus souvent liées à une lésion du système nerveux, répondent très mal aux antalgiques précédents, à part à certains opioïdes. Mais, les effets secondaires à long terme de ces derniers ne permettent pas de les utiliser en cas de douleurs chroniques. 
• –  Les douleurs chroniques : Les principaux traitements aujourd’hui utilisés sont des antidépresseurs, ainsi que des antiépileptiques. Ces deux types de médicaments présentent moins d’effets indésirables (mais efficacité modérée, et chez seulement environ 50% des patients)

• En résumé :
• – Douleurs inflammatoires : antalgiques.
• – Douleurs aigües : antalgiques mais effets secondaires si prolongés.
• – Douleurs neuropathiques (lésion système nerveux) : les antalgiques fonctionnent mal, certains opioïdes oui.
• – Douleurs chroniques : antidépresseurs et antiépileptiques.

• LES 3 PALIERS D’ANTALGIQUES 

• Depuis quelques années, les médecins et les autorités ont pris conscience que la prise en charge de la douleur était primordiale pour améliorer le « confort » du malade et donc pour accélérer sa guérison. Trois paliers d’antalgiques ont donc été créés pour que les consommateurs s’y retrouvent plus facilement. 
• Le palier 1 : les antalgiques périphériques
• Le palier 1 concerne le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’ aspirine, l’ ibuprofène, la noramidopyrine (ou métamizole), etc. En cas de douleur jugée faible ou modérée par un médecin, ces médicaments doivent être prescrits en premier. Ce sont ceux que l’on trouve le plus facilement en pharmacie en vente libre. Ils agissent principalement par inhibition de la cyclo-oxygénase, une enzyme responsable d’une cascade de réactions à l’origine, entre autres, de la douleur.
• Les AINS sont utilisés soit en complément d’un traitement antalgique simple soit seul car ils ont une action anti-inflammatoire et antipyrétique (contre la fièvre ou les syndromes inflammatoires aigus) associées. 

• Effets secondaires : 
• Les plus fréquents sont surtout gastriques mais d’autres troubles très graves peuvent survenir en cas de surdosage. En cas de troubles ou d’antécédents gastriques (ulcères, hémorragies, etc.), d’asthme, de troubles rénaux, de goutte ou de tout risque d’hémorragie, ou de grossesse, un avis médical est nécessaire. De plus, la prise de comprimés doit s’accompagner d’un verre d’eau car l’adhésion de comprimés à la paroi de l’œsophage peut entraîner de graves lésions.
• Le palier 2 : les antalgiques centraux faibles 
• Le palier 2 concerne les antalgiques opiacés faibles (dérivés « allégés » de l’opium et de la morphine) comme la codéine, la dihydrocodéine, le dextropropoxyphène et le tramadol. La codéine et le dextropropoxyphène sont souvent associés à des antalgiques de palier 1 car leurs mode d’action sont différents et complémentaires : on dit que leur action est synergique (global): ce type de substance agit au niveau du cerveau sur des récepteurs spécifiques responsables de l’abolissement de la douleur.

• Effets secondaires : 
• Les principaux effets secondaires sont : constipation ; somnolence ; nausées ; vomissements ; parfois des difficultés respiratoires ; parfois une dépendance physique. 
• À noter : l’utilisation de la codéine est actuellement restreinte. Elle n’est pas autorisée chez l’enfant de moins de 12 ans sauf après échec du paracétamol et/ou AINS et est également interdite chez la femme qui allaite.

• Le palier 3 : les antalgiques opioïdes forts 
• Le palier 3 concerne : la morphine et ses dérivés ( péthidine, hydromorphone, etc). Ces médicaments ont les mêmes caractéristiques et le même mode d’action que les précédents mais sont plus puissants. Ils sont utilisés en cas de douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de palier 2. Ils ont les mêmes effets secondaires que les antalgiques opiacés faibles et peuvent entraîner les mêmes problèmes de dépendance.

• Les co-analgésiques
• À côté des traitements purement antalgiques, il existe d’autres médicaments qui favorisent l’action des antalgiques ou qui agissent sur la cause de la douleur. Au vu de chaque cas, ces composés peuvent être prescrits :

•  Les corticoïdes  
•  Les antidépresseurs   
•  Les anxiolytiques  
•  Les neuroleptiques 
•  Les antiépileptiques   
•  Les antispasmodiques

• La Consommation d’antalgiques en France
• En 2017, les antalgiques les plus consommés en France sont non opioïdes comme le paracétamol, aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens (78 %), suivis par les antalgiques opioïdes faibles (20 %)dix fois plus consommés que les antalgiques opioïdes forts (2 %).
• Les utilisateurs d’antalgiques sont majoritairement des femmes.
• La consommation des antalgiques opioïdes a fortement augmenté en France : en 2015, près de 10 millions de Français (17,1%) ont reçu un antalgique opioïde sur prescription. (Noter que c’est le même pourcentage pour les anxiolytiques…)
• Les utilisateurs d’opioïdes forts ont en moyenne 64 ans, contre 52 ans pour ceux d’opioïdes faibles.
• Motifs de prescriptions des opioïdes faibles :
• Une douleur aiguë (71,1 %), une douleur chronique (13,4 %), une douleur dorsale (8,1 %), une douleur liée à l’arthrose (2,6 %).
• Motifs de prescriptions des opioïdes forts :
• Une douleur aiguë (50,1%), une douleur chronique (42,9%), une douleur dorsale (21,6 %), une douleur liée à l’arthrose (7 %).
• Source : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – Février 2019

http://www.omedit-idf.fr/wp-content/uploads/2020/01/Rapport_Antalgiques-Opioides_Fev-2019_3.pdf_2019-03-06.pdf

• Traitement médicamenteux par voie locale
• Le traitement local, EMLA® ou Versatis®, est utile sur la zone d’allodynie (douleur déclenchée par un stimulus normalement indolore comme un léger effleurement de la peau ou une faible sensation de chaud ou froid pouvant être douloureux). 

• Chez l’adulte :
• Le patch Versatis (emplâtre contenant 700 mg de lidocaïne) a une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour la douleur post-zostérienne (complication tardive et chronique du zona) de l’adulte ; il est utilisé largement dans d’autres douleurs neuropathiques et nociceptives (intégration au niveau du système nerveux d’un stimulus douloureux via l’activation des nocicepteurs cutanés) de l’adulte ;  également en rhumatologie. Les études chez l’adulte montrent un faible passage plasmatique ; les contre-indications sont celles des anesthésiques de type amide (hydrolysé par le foie) et l’application sur une peau lésée. Le patch est appliqué 12h/24, la nuit ou le jour, et peut être coupé aux dimensions voulues.

• En pédiatrie :
• Son efficacité a conduit de nombreuses équipes pédiatriques à l’utiliser, quand l’allodynie prédomine : cicatrice douloureuse postopératoire ou de brûlure, algodystrophie, voire crises drépanocytaires localisées (retard de développement physique…).
• Il n’y a pas d’AMM pédiatrique, l’utilisation du patch doit aussi être adaptée à l’âge et au poids de l’enfant en raison de passage plasmatique même faible. Aucune recommandation spécifique à l’utilisation pédiatrique ne peut cependant être préconisée, en l’absence d’étude disponible.

• Traitements en pédiatrie

• Peu d’études sont disponibles en pédiatrie, les recommandations reposent sur la littérature adulte ; aucun médicament spécifique n’a d’AMM pour la douleur neuropathique de l’enfant. On utilise, (hors AMM), une monothérapie en 1ère intention : amitryptilline, ou gabapentine. La posologie est très faible au départ et augmente progressivement en quelques semaines, jusqu’à l’efficacité. La morphine, contrairement à une idée longtemps reçue, est en partie efficace sur la douleur neuropathique ; elle est recommandée pour les douleurs mixtes, nociceptives et neuropathiques, en particulier en oncologie. En cas d’échec, les molécules sont remplacées ou associées.

• Des équipes tentent d’améliorer l’arsenal thérapeutique médicamenteux avec :

• – LE VENIN DE SERPENT 
• A l’Institut de pharmacologie moléculaire et cellulaire (Sophia-Antipolis), une équipe s’inspire de molécules naturelles : en criblant des toxines secrétées par des plantes ou des animaux, les chercheurs ont découvert deux toxines dans le venin du serpent Mamba capables d’inhiber fortement des récepteurs impliqués dans la sensation douloureuse.
• Ces molécules seraient aussi puissantes que la morphine, mais dénuées de ses effets indésirables. Ils ont baptisé ces toxines les «mambalgines» et travaillent actuellement à la synthèse de dérivés, aussi efficaces et non toxiques.

• – LA MORPHINE NATURELLE  

• D’autres équipes travaillent sur les morphines endogènes : les enképhalines, des molécules ayant un effet antalgique et qui sont naturellement secrétées par l’organisme en cas de douleur. 

• – LA TOXINE BOTULIQUE 
• La toxine botulique commence également à se faire une place dans l’arsenal des molécules utilisées pour lutter contre les douleurs périphériques. En plus de son effet myorelaxant, des travaux ont en effet montré qu’elle soulageait la douleur en agissant sur les fibres nerveuses sensorielles. Son injection sous-cutanée, au niveau de sites douloureux bien localisés, soulage efficacement certains patients. En outre, des chercheurs ont montré que des injections répétées de la toxine pérennisent l’effet antalgique pendant six mois, sans effet indésirable notoire.
• https://www.inserm.fr/actualites-et-evenements/actualites/soulager-douleurs-neuropathiques-grace-botox

• D’autres équipes encore tentent d’améliorer l’arsenal thérapeutique médicamenteux :

• A Clermont-Ferrand, l’équipe d’Alain Eschalier (unité Inserm 1107) a analysé les mécanismes d’action de traitements existants, pour identifier de nouveaux mécanismes et de nouvelles cibles. L’objectif : développer des antalgiques plus puissants et/ou mieux tolérés. Ces chercheurs ont notamment mis en évidence l’action du paracétamol, suractivant d’abord des récepteurs (TRPV1) puis inhibant des canaux calciques (Cav3.2 au niveau central). Bloquer ces canaux serait intéressant pour renforcer l’effet antalgique du médicament. L’équipe a également étudié la morphine : ces travaux ont montré que son effet antalgique et ses effets indésirables (nausées, vomissements, risque de dépendance…) sont découplés et passent par des voies biologiques différentes. En activant uniquement la voie associée à l’effet antalgique (impliquant un canal TREK-1), les chercheurs tentent de développer un antalgique aussi puissant que la morphine, mais dénuée de ses effets indésirables.

• Vers une prise en charge sur mesure

• Beaucoup de travaux visent à personnaliser le traitement de la douleur, en identifiant les patients qui répondent bien à un traitement donné, que ce soit pour les médicaments existants ou ceux en développement. Dans ce but, des marqueurs de réponse biologiques, génétiques, cliniques sont recherchés : ils permettront d’éviter, non seulement de traiter inutilement certaines personnes avec une molécule inefficace chez eux, mais aussi de passer à côté de sous-groupes de patients répondants à une nouvelle approche thérapeutique. 
• A ce jour, les marqueurs identifiés, plutôt cliniques, sont par exemple utilisés pour savoir si un patient souffrant de douleurs neuropathiques doit bénéficier d’un traitement par antidépresseurs ou par antiépileptiques. Ces marqueurs sont issus de résultats de tests psychophysiques qui permettent une évaluation très fine des symptômes, pour distinguer des sous-types de patients présentant a priori un même type de douleur. Dans cette veine, le projet européen DOLORisk a pour objectif d’identifier les facteurs de risques et les déterminants des douleurs neuropathiques, afin de repérer les patients les plus vulnérables et de développer de nouveaux traitements personnalisés. 

• 3 – TRAITEMENTS NON-MEDICAMENTEUX

• De nombreuses approches non médicamenteuses ont pris une place importante dans les traitements antidouleur. Chez certains patients, ellespermettent parfois de diminuer les prises médicamenteuses.

• A – TRAITEMENTS EXOGENES

• – LES ELECTRODES (chirurgie)
• La stimulation électrique médullaire est utilisée depuis de nombreuses années chez des patients atteints de radiculopathies (atteinte simple ou multiple des racines nerveuses de la colonne vertébrale), notamment des lombosciatiques chroniques. 
• La technique consiste à implanter des électrodes le long de la dure-mère (membrane qui entoure la moelle épinière). Celles-ci sont reliées à un stimulateur, lui-même implanté sous la peau du patient au niveau de l’abdomen. Le système est contrôlé par une télécommande externe qui permet au patient de déclencher des stimulations quand la douleur augmente. Ces stimulations brouillent le message douloureux et réduisent son intensité.
• Tous les ans, au CHU de Nantes, plus de 120 patients douloureux chroniques bénéficient de la mise en place de ce dispositif contre la douleur.
• La stimulation médullaire apporte de nombreux bénéfices pour les patients : diminution de la prise de médicaments, diminution des effets secondaires, meilleure qualité de vie… « 60 à 70% des patients ont une très large diminution de leurs douleurs. »

• LE MAGNETISME
• La stimulation magnétique transcrânienne, technique non invasive et dénuée d’effets indésirables, est utilisée pour soulager les douleurs sévères et résistantes aux traitements et les douleurs chroniques.  Cette technique est développée en alternative aux stimulations électriques centrales (cf. ci-dessus), efficaces mais nécessitant l’implantation d’électrodes dans le cerveau. 
• Pendant une quinzaine de minutes, une bobine placée directement sur la tête du patient envoie le champ magnétique sur la cible et permet de modifier les transmissions nerveuses dans les zones de contrôle de la douleur. L’idée est d’améliorer ainsi le fonctionnement de ce contrôle. 
• Les études montrent d’ores et déjà son efficacité (elle soulage la douleur chez environ un tiers des patients) : un effet antalgique, durable sur six mois, chez des patientes atteintes de fibromyalgie, une diminution des doses de médicaments. À l’avenir, des séances de stimulation magnétique transcrânienne pourraient être proposées en cure de trois à six mois.

• – LA MESOTHERAPIE 

• Elle consiste à injecter sous la peau, à l’aide de petites aiguilles, des micro-doses de médicament (anti-inflammatoire, anti-douleur, décontracturant…) sur ou à proximité de la zone à traiter. La mésothérapie peut être utilisée dans le traitement de plusieurs maladies, en particulier chroniques (arthrose, rhumatisme, tendinite, névralgie, entorse, douleur du zona…) mais elle peut aussi avoir une visée esthétique sur la cellulite par exemple. La mésothérapie se pratique sur toutes personnes quelques soient leur âge et ne présente pas de risques particuliers si elle est pratiquée dans des conditions d’hygiène stricte. La mésothérapie est pratiquée par des médecins de plusieurs spécialités (généraliste, médecin du sport, rhumatologue, dermatologue, médecin ostéopathe…). Elle est reconnue par la sécurité sociale et remboursée.

• – LA KINESITHERAPIE / PHYSIOTHERAPIE
• La kinésithérapie – ou la physiothérapie, de manière plus générale – est une profession de santé et une science clinique. La kinésithérapie signifie traitement par le mouvement. 
• Elle a pour but de renforcer, maintenir et rétablir les capacités fonctionnelles (mouvement, posture), ou à aider la personne à s’adapter à de nouvelles conditions dans le cas de la réadaptation. Elle peut agir au niveau de l’ensemble des tissus concernés par le soin pratiqué (tégumentaires, musculaires, articulaires, nerveux, pulmonaires, cardiaques, vasculaires…).
• Pratiquée par les kinésithérapeutes, la physiothérapie regroupe l’ensemble des méthodes physiques que le masseur-kinésithérapeute utilise dans ses traitements de rééducation. 
• Elle dispose d’une variété de modalités tels que la thérapie-manuelle utilisée pour éliminer la cause de la douleur, les restrictions de mouvement et la rééducation sensitive. Elle s’applique sur les articulations, les muscles et les nerfs (massages, manipulations). Elle est ainsi efficace dans presque chaque perturbation ou restriction du système musculo-squelettique. Sont  utilisés : la rééducation sensitive (diminution des douleurs neuropathiques depuis la peau partiellement engourdie ou hypersensible au toucher. Elle comprend plusieurs techniques, dont la rééducation de l’hyposensibilité qui a pour objectif d’améliorer la qualité de la sensibilité tactile cutanée, voire de la normaliser) ; la respiration ; la chaleur (thermothérapie) ; le froid (cryothérapie) ; l’électrothérapie (stimulation musculaire/sensorielle) ; le laser ; les rayons ultraviolets ou infrarouges ; l’eau (hydrothérapie, thalassothérapie) ; l’ultrasonothérapie pour la rétroaction sensorielle ; l’électrostimulation et l’ionisation, une technique qui permet l’application locale et directe d’une solution anti-inflammatoire sur la région douloureuse de façon très précise ; les orthèses ; la rééducation avec miroir (membre fantôme) ; le drainage lymphatique manuel (réduction du gonflement du aux stagnations et de l’engorgement dans les voies lymphatiques)…

• – LES CURES THERMALES
•  Si la douleur chronique est le motif du plus grand nombre de prescriptions de cures, c’est aussi l’un des symptômes les mieux soulagés par la médecine thermale. 
• Le contrôle douloureux est renforcé à plusieurs niveaux : la chaleur et l’eau au contact de la peau vont recruter les voies du contrôle de porte qui bloque l’entrée des informations douloureuses au niveau de la moelle épinière.
• La sécrétion d’endorphines a également été démontrée en balnéothérapie thermale chaude. Il se pourrait également que la chaleur (par l’eau ou les boues) favorise la synthèse par les kératinocytes normaux d’un précurseur de diverses endorphines. Les opioïdes bloquent la transmission de l’information douloureuse dans la moelle par inhibition de la substance P ; ils activent aussi certains noyaux diencéphaliques impliqués dans le contrôle douloureux (substance grise, substance réticulée) ; ils sont connectés au système immunitaire.
• Le renforcement du système transporteur de la sérotonine aboutit à une augmentation du taux de sérotonine; ces éléments participent au contrôle inhibiteur descendant qui s’exerce sur la moelle à partir de centres supérieurs.
• La pression hydrostatique (équilibre des liquides et répartition de la pression qu’ils transmettent) influence favorablement les phénomènes œdémateux, la température,  le système vasculaire, la musculature lisse comme striée, la souplesse des structures collagéniques.
• Les phénomènes cellulaires et moléculaires sont sollicités : action neuro-endocrine de stimulation; actions sur les cellules impliquées dans l’inflammation et la réponse immune ; actions sur les systèmes moléculaires mis en jeu dans les phénomènes immuno-inflammatoires de lésion et réparation tissulaire.
• Aux effets propres de l’intervention en milieu thermal s’ajoute l’effet placebo (effet à médiation opioïde et dopaminergique) lié à la perception par le malade du traitement qu’on lui applique, et l’effet de la considération portée aux patients par les intervenants, et qui témoigne de la participation active et motivée des malades à une stratégie thérapeutique bien comprise et valorisée.
• la « double peine » du patient douloureux chronique en errance thérapeutique se sentant – à tort ou à raison – mal reconnu dans la réalité de sa douleur, trouve dans la cure, une prise en charge attentive et empathique. Et la découverte d’une certaine communauté d’expériences avec les autres curistes participe activement à rompre le sentiment d’isolement et d’incompréhension que peut lui renvoyer son entourage au quotidien. Une enquête portant sur 112 419 curistes (réalisée en 2006) avait montré que le soulagement de la douleur avait duré au moins six mois chez les curistes porteurs de douleurs physiques chroniques.
• Les études ont permis d’observer des améliorations persistantes de la douleur au 9ème mois pour l’arthrose du genou, et jusqu’à 1 an pour l’insuffisance veineuse et l’artérite. Ceci explique que 46 % de curistes interrogés dans le cadre d’une enquête TNS-SOFRES-Healthcare jugent la cure thermale plus efficace et 49 % aussi efficace que les médicaments pour soulager leurs douleurs.

 

• B – TRAITEMENTS ENDOGENES

• Les Thérapies de parole : 

• – LES ENTRETIENS DE SOUTIEN aussi appelés soins relationnels : écoute et relation d’aide. Ils sont de plus en plus intégrés dans les formations des personnels de santé (infirmières, médecins) hospitaliers. C’est un préalable à d’autres types d’accompagnements.

• – LES PSYCHOTHERAPIES :
• Proposer une psychothérapie à des patients souffrant de douleur chronique devient de plus en plus courant et indiqué car on connaît l’importance des facteurs psychologiques dans le processus de chronicisation. Par exemple, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), par son approche centrée sur l’ici et le maintenant et par la relation de collaboration qu’elle instaure, s’avère d’un grand intérêt. Elle vise à ce que le patient améliore sa qualité de vie en adoptant une attitude de décentration, en retrouvant un sentiment de contrôle sur sa vie et en développant des moyens de faire face à la douleur. Les problématiques des patients douloureux sont diverses, elles vont de la peur de la douleur et d’une focalisation excessive sur elle, à une perte des activités et à la révolte.
•  Les théories cognitivo-comportementales font référence à la notion de croyances, définies comme des hypothèses ou des présupposés à propos de la réalité, qui servent de filtre perceptif ou de grille de lecture au travers desquels les événements sont interprétés. Ces croyances donnent ainsi forme à la manière dont les individus comprennent et expliquent leur environnement. Le thérapeute travaille avec les techniques habituelles de la TCC qu’il adapte en fonction des objectifs psychothérapeutiques particuliers fixés avec le patient.

• Les thérapies Psycho-corporelles : 
• -L’Ostéopathie, l’étiopathie, la fasciathérapie :
• La fasciathérapie consiste à détendre les tissus (les fascias), ces fines membranes entourant et reliant entre eux les muscles, ligaments… Ces tissus peuvent se rétracter suite à un traumatisme et causer des douleurs. Elle traite la lombalgie, tendinite, névralgie, entorse, stress, migraine, fibromyalgie… Le thérapeute localisera les zones de tensions et pratiquera diverses actions (massage, appui, manipulation…) pour décontracter ces zones et leur redonner de la souplesse et de la mobilité. Le patient est également mis à contribution durant la séance ; un travail de visualisation et de respiration profonde lui sera demandé pour accompagner le geste du praticien. Souvent pratiquées par un masseur kinésithérapeute, ces séances peuvent être remboursées par la Sécurité Sociale.

II – Avec les thérapies parallèles

• – Les méthodes avec stimulation :

• –L’Acupuncture – MTC – (Médecine Traditionnelle Chinoise)
• Son approche globale permet non seulement d’agir sur la douleur mais aussi sur les symptômes qui en découlent ou qui peuvent l’aggraver. Elle traite autant les aspects physiques qu’émotionnels. Le corps et l’esprit ne sont pas dissociés. La MTC considère que la douleur est un blocage de l’Energie Vitale (le Qi). Elle varie cependant en fonction de sa localisation et de ses causes. Le traitement de la douleur en acupuncture repose sur trois axes, en respectant justement les informations propres à sa localisation et à ses causes.

• –La désobstruction
• Elle est utilisée en cas d’atteinte des méridiens. Ces derniers ont pour fonction de faire communiquer les membres et les viscères, de permettre la circulation du Qi et du sang et d’entretenir et nourrir les viscères et les tissus corporels. Le bon fonctionnement des méridiens est garanti par leur libre circulation. Si cette dernière est déficiente, elle va entraîner un blocage des mouvements d’énergie et provoquer la douleur. Cette technique consiste à utiliser les points d’acupuncture sur le méridien concerné.

• –La régularisation de la fonction du Qi
• Elle concerne les atteintes des Organes-Entrailles. Les douleurs des cinq Organes, des six Entrailles et des Entrailles particulières sont essentiellement liées au dysfonctionnement des Organes-Entrailles, au vide de Yin-Yang/Qi-Sang, aux perturbations des mouvements de montée-descente et d’intériorisation-extériorisation et aux troubles de la fonction énergétique. Le but du traitement est de régulariser cette fonction énergétique par différents points .

• –L’expulsion
• Elle s’applique aux six Excès, aux Mucosités troubles et à la stagnation du Sang. Les six Excès attaquent la peau, les muscles, les vaisseaux, les tendons et les os en obstruant les méridiens, la douleur est provoquée par la stagnation du Sang et les mucosités troubles. Dans ces cas-là, on utilise souvent la moxibustion.
• – L’auriculothérapie
• L’auriculothérapie repose sur l’hypothèse qu’il est possible de traiter des points du pavillon de l’oreille pour envoyer une requête au cerveau afin de prévenir et/ou de corriger certains dysfonctionnements comme la douleur, et obtenir une action thérapeutique. La stimulation (selon une cartographie très précise) de ces points pourra se faire par divers moyens : implantation d’aiguilles, dispositifs d’accupression, application d’aimants. Parfois, des aiguilles dites « semi-permanentes » peuvent être posées sur le patient pendant plusieurs heures à plusieurs jours.

• – L’Electrostimulation transcutanée (TENS)

• Appelée aussi neurostimulation électrique transcutanée est une technique non médicamenteuse et non effractive destinée à soulager la douleur à l’aide d’un courant électrique de faible tension transmis par des électrodes placées sur la peau. L’acronyme TENS, par lequel on désigne souvent cette thérapeutique, vient de son appellation anglaise Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. L’appareil qui génère le courant voulu et auquel sont reliées les électrodes est appelé « neurostimulateur ». On en trouve dans à peu près toutes les cliniques de physiothérapie et de physiatrie. De nos jours, on en fabrique aussi des tout petits qui fonctionnent à piles et qu’on peut porter sur soi comme un baladeur.  Le courant électrique généré stimule la production endogène d’analgésiques naturels. Selon l’hypothèse de Ronald Melzack et Patrick Wall, leur créateur, le courant électrique envoyé aux nerfs contribuerait à bloquer le passage (le « portillon ») de l’information douloureuse vers le cerveau. Ce portillon serait ainsi fermé entre les nerfs et la moelle épinière, voie normale de transmission des impulsions nerveuses vers le thalamus et le cortex cérébral.
• Quant aux analgésiques endogènes, ce sont des substances antidouleur que l’organisme produit naturellement en fonction de ses besoins. Il s’agit des endorphines, des enképhalines et des dynorphines, substances apparentées à la morphine. Leur production serait stimulée par le passage du courant électrique dans les nerfs.

• – Les méthodes de relaxation : 

• Elles induisent un état de conscience modifié. Cet état de fonctionnement particulier du système nerveux, qui est naturel, s’accompagne d’un état physique correspondant à la phase de récupération de la réaction de stress. On cherche donc, avec la relaxation, à limiter les conséquences néfastes de la douleur sur l’organisme en tant qu’agent de stress. Un tel état de relaxation peut être obtenu de nombreuses manières (massages, bains chauds, détente musculaire, autotraining de Schütz, méditation, etc.), mais deux techniques sont plus particulièrement utilisées dans la prise en charge globale de la douleur : la sophrologie et l’hypnose.

• -La sophrologie 

• Elle permet un apprentissage de méthodes de relaxation dans diverses positions et situations, avec un objectif d’autonomie du patient. Elle peut mettre en place un véritable programme de gestion de la douleur qui amène à diminuer les sensations pénibles et leurs conséquences sur l’organisme. La sophrologie est par exemple recommandée aux migraineux, chez qui elle permet de reconnaître et d’éviter les facteurs déclenchants, d’espacer les crises et de raccourcir leur durée.

• – L’hypnose ou hypnothérapie
• Elle permet de réduire la consommation d’antalgiques et de sédatifs.
• Pendant une opération sous anesthésie locale ou générale, l’action des sédatifs est complétée par l’administration d’antalgiques pour contrôler la douleur. Les études montrent que, grâce à l’hypnose, l’usage de ces médicaments est réduit durant ces interventions. 
• Elle nécessite la présence d’un thérapeute et utilise la capacité de suggestion accrue en état de conscience modifiée. Le thérapeute place son patient dans un état modifié de conscience, qui est différent du sommeil. Sa volonté est partiellement inhibée, mais elle est consciente de ce qui l’entoure. Le thérapeute invite d’abord le patient à se détendre (phase de pré-induction). Ensuite, il lui demande de se concentrer sur certaines parties de son corps (phase d’induction). L’attention du patient est tournée vers lui-même et une somnolence s’installe. Le thérapeute prononce alors des suggestions en rapport avec les sensations douloureuses du patient. À la fin de la séance, celui-ci est ramené à un état d’éveil et retrouve le contrôle de son corps sans impression de malaise. L’hypnose permet de contrôler des douleurs aiguës, en situation d’urgence ou après une intervention chirurgicale, mais aussi d’améliorer des douleurs chroniques dans le cadre d’un suivi pluridisciplinaire. Cependant, dans certaines pratiques médicales comme la prise en charge de la douleur pendant l’accouchement, des études scientifiques n’ont pas permis de conclure à un intérêt de l’hypnose.

• – Le massage (bien-être et/ou thérapeutique)
• Reprend les objectifs décrits en ostéopathie (cf. ci-dessus), en agissant sur les tensions (fascias, muscles, tendons…) et sur la sphère psycho-émotionnelle.
• Le massage atténue les douleurs musculaires par les mêmes mécanismes biologiques que la plupart des médicaments anti-inflammatoires et peut constituer une alternative efficace.
• Alors que le massage est bien accepté comme traitement contre la tension musculaire et la douleur, l’étude montre qu’il déclenche aussi des processus réduisant l’inflammation et favorisant la croissance de nouvelles mitochondries (responsables de la production d’énergie) dans les cellules des muscles squelettiques et entraînerait des changements bénéfiques dans les réponses immunitaires et endocrines (hormonales) de l’organisme. Contrairement à l’idée répandue cependant, il n’aiderait pas à évacuer l’acide lactique des muscles fatigués.
• Le massage présente ainsi le potentiel d’aider les personnes atteintes d’affections chroniques liées à l’inflammation telles que l’arthrite ou la dystrophie musculaire.

– La réflexologie [plantaire et palmaire]

• C’est une thérapie manuelle visant à mobiliser les facultés d’autoguérison du corps. Le réflexologue pratiquera un massage et des pressions sur des points réflexes des pieds ou des mains afin de rétablir l’équilibre énergétique du corps. La réflexologie s’apparente au shiatsu et à l’acupuncture. Elle permet dans beaucoup de pathologie d’améliorer les symptômes et la qualité de vie du malade. Son action la plus efficace se constate sur le stress. La réflexologie est néanmoins contre-indiquée en cas de grossesse, de problèmes cardiaques ou circulatoires. En France, la réflexologie plantaire et palmaire n’est pas reconnue et est classé parmi les médecines dites parallèles. 

• – L’EFT (Emotional Freedom Technic)

• C’est une technique énergétique sous forme d’accupressions.
• Elle fonctionne très bien pour le traitement de la douleur, y compris des douleurs chroniques, et de l’inconfort physique (mal de dos, de genou, migraines, douleurs dentaires, courbatures, contractures musculaires, fibromyalgies…) dont l’origine est une cause émotionnelle. Cette méthode prend en compte à la fois le trauma émotif et physique et permet de neutraliser efficacement et durablement l’émotion et le symptôme physiologique disparaît en nous débarrassant de croyances limitantes et auto-destructrices. 
• Il s’agit de tapoter ou de frotter doucement certains points spécifiques situés sur nos méridiens tout en verbalisant avec précision les sensations ressenties qui perturbent et dérangent. On conserve la mémoire de l’événement traumatique mais on ne ressent plus la charge émotive qui l’accompagnait.Cette technique est l’aboutissement d’une combinaison de plusieurs découvertes avec : l’acupuncture, vieille de + 5000 ans ; la mise en évidence de la relation entre méridiens, organes et muscles qui a donné naissance à la kinésiologie appliquée ; le lien qui existe entre émotions et méridiens montrant la corrélation entre santé physique et émotionnelle appelées aussi énergies subtiles.

• – LES SONS ET LE CORPS 

• Premier médecin en France à étudier et développer cette idée, le Pr Marcel Martiny expérimente en 1957 la réceptivité des sons d’orgues sur les os, du crâne, de la colonne vertébrale, sacrum, jambes, pieds (qu’il intègrera dans son Essai de Biotypologie humaine). 
• « Le langage sonore, grâce aux résonnances, peut renseigner autant qu’une radiographie sur l’état du corps, jusqu’à une dent cariée ou une déviation de vertèbre. »

• La musicothérapie :  la musique adoucit les douleurs !
• Au CHU de Montpellier, les patients hospitalisés pour des douleurs chroniques bénéficient dans leur prise en charge, de séances de musicothérapie. 
• Pendant une vingtaine de minutes, et à raison d’au moins trois séances de vingt minutes par jour, écouter de la musique fait partie intégrante du traitement de la douleur chronique. Les patients à qui la musicothérapie est proposée en plus des traitements antalgiques traditionnels observent une baisse de 50% de leurs douleurs ainsi qu’une diminution significative de leur consommation de médicaments.
• « L’objectif est de se baser sur les principes de la relaxation et de l’hypnoanalgésie et de modifier l’état de conscience du patient par les paramètres musicaux ».
• Rythme, instruments, volume… cinq années d’étude ont été nécessaires pour mettre au point les musiques qui ont toutes été composées selon un même schéma en forme de U : « On va jouer sur le rythme au début de la séance, progressivement le tempo va ralentir, le nombre d’instruments ou de la formation orchestrale va être réduit pour arriver à quelque chose de plus intimiste et beaucoup plus doux. Au milieu de la séance qui représente l’état de relaxation profond, on modifie l’état de conscience, le patient ressent moins de douleurs puisqu’il est moins tendu, moins stressé, il y a moins de tensions musculaires. Et en fin de séance, on redynamise le patient, on le fait passer en phase d’éveil par une réintroduction progressive du tempo et de la formation orchestrale ». 
• « Les patients ont vécu un corps douloureux qui s’est crispé, tendu… La musique va donner une expérience corporelle différente. Deuxièmement, la musique va agir sur le coeur, les émotions, il y a donc un effet sur la façon de vivre cette chair douloureuse par les émotions positives que la musique va introduire. Troisièmement, la musique va agir sur la tête. On souffre avec sa tête, un patient douloureux qui a des années de mémoire de la douleur ne peut pas s’imaginer vivre autre chose que cet enfer de la douleur. La possibilité de vivre même vingt minutes dans ce montage en U une expérience d’allègement de la douleur est un élément positif pour une mémoire positive de la douleur ».

• Le fauteuil de Musicothérapie 

• Proposé à ceux atteints de dépression, d’anxiété, de troubles du sommeil et de douleurs chroniques, c’estune solution alternative aux médicaments. Créée en 2009 par un docteur en psychologie clinique, la start-up Music Care est l’une des seules en France à proposer l’écoute de musiques destinées aux patients hospitalisés.

• La psycho biophonie et le chant prénatal
• Côté sons, la voix humaine est un instrument sans pareil. 
• Plusieurs thérapies par le chant ont vu le jour depuis une vingtaine d’années : thérapie par le son, par la voix, thérapie vocale, chant thérapeutique, le chant thérapie, etc.
• La première technique -déposée à l’académie des sciences en 1960 ! – est la psychophonie.
• Les orgues semblent susciter une résonance particulière car, c’est en chantant près des orgues qu’une cantatrice musicienne, Marie-Louise Aucher, ressent les correspondances entre les sons et le corps humain. Elle établit une échelle de réceptivité aux sons qui se déploie sur quatre octaves et établit une cartographie des zones corporelles impliquées dans l’émission vocale : les points du chanteur. 

• Cela veut dire que chaque note exprimée par le chanteur vient résonner dans une zone bien précise de son corps : les aigus dans la partie supérieure et les graves dans la partie inférieure. 
• Chaque organe semble avoir « sa note » : do 3 pour le coccyx, si 3 pour le foie et le pancréas, do 4 pour les reins, ré 4 pour la rate, mi pour l’estomac, fa pour les poumons, sol le cœur, do 5 pour la bouche, etc., jusqu’au contre-ut (do 6 = chakra couronne ?).

• TEMOIGNAGE SUR UNE TECHNIQUE : LE CHANT PRENATAL

• Puisqu’il est question aujourd’hui de la douleur, nous avons choisi, parmi toutes les techniques thérapeutiques vocales, de nous intéresser au chant prénatal.

• Le chant prénatal est né en France dans les années 70.

• Cela consiste à émettre des sons, qui créent un lien avec le bébé pendant la grossesse, mais aussi à aider le travail au moment de l’accouchement. Les vibrations sonores qui sont émises donnent de la force au corps, ouvrent le passage au bébé et soulagent la douleur. 

• Sur le plan de la respiration, au moment de l’accouchement, « le chant permet à la mère de trouver son souffle lors des contractions, en utilisant des sons graves qui diminuent la douleur. Cette technique favorise par conséquent la relaxation, elle permet à la future maman de libérer ses émotions, et ainsi de se détendre à travers le chant. »

• Nous avons eu la chance d’être en contact avec une amie qui a mis au monde ses 4 filles ….en chantant. Elle a bien voulu témoigner et nous confier des extraits de son journal. 

• La naissance de l’aînée : Anouk, 4 avril 1992
• 20H, les chosent se corsent, les contractions deviennent plus vives. …
• …, je me mets à genou pour vocaliser. C’est une position qui m’énergise, je me sens au-dessus de la contraction, pouvant contrôler ma respiration, me sentir complètement DANS LE SON pour laisser la contraction se faire.
• … personne ne pourra m’empêcher de vocaliser, cela m’aide trop, les « o » sont de plus en plus forts, plus francs. Plus la douleur s’intensifie, plus ils sont forts. 
• …dans le couloir pour aller à la salle d’accouchement, je ne veux pas réveiller tout ce monde endormi avec mes vocalises… je souffle pour remplacer le son et je sens la différence. Le son accompagne la contraction comme pour l‘aider. Le son est beaucoup plus riche, il m’inonde, je suis complètement dedans, au-dessus d’une contraction que j’accepte et laisse faire. Le son mobilise, déplace l’attention, il évacue les résistances à la douleur…

• La naissance des jumelles :  Fanny et Maud, 23 mars 1994
• 6h, à la clinique. Les vocalises sont de plus en plus intenses déjà pour accompagner les contractions qui reviennent toutes les 2/3 minutes
• Mon son est intense, habité. 
• 5mn après, à genoux sur la table, je sens la tête de Fanny. Tu es née sur des « o » de plus en plus aigus, je n’ai pas poussé. 
• Vingt minutes après, les contractions reprennent, Fanny dans mes bras. 
• Maud, tu as besoin d’ouverture vers le bas pour descendre, il te faut des sons aigus. Je commence sur « o » mais tout de suite viennent « u é i ou a yéyiyouya », de plus en plus aigus. … tu descends, je le sens, il n’y a pas besoin de pousser. Mes sons sont mélodieux, ils me relient. 2 contractions, tu es là...
• Je fais encore quelques vocalises pour expulser le placenta.
• « C’est une évidence, le son est indispensable, me donne l’énergie de dépasser la douleur, l’accepter et la projeter, la relier à l’espace par le son. » …

• – Le sport contre les douleurs chroniques :

• Moins le corps bouge, plus les douleurs s’enlisent et s’aggravent. Pour sortir de ce cercle vicieux, au CHU de Nantes, c’est gym douce obligatoire pour tout le monde.
• Les kinésithérapeutes insistent sur la mobilité de la tête, du rachis cervical et des épaules. Des zones particulièrement tendues chez les patients douloureux chroniques. 
• « Les bénéfices de l’exercice physique vont bien au-delà de l’amélioration des douleurs. Il améliore la condition physique générale, donc la confiance en soi. Il améliore l’humeur, ce qui est très important car un tiers des personnes qui ont des douleurs chroniques ont des troubles de l’humeur, elles sont déprimées ou très anxieuses… L’activité physique améliore aussi le sommeil et la possibilité de reprendre une activité sociale et professionnelle »,
• La reprise d’une activité physique permettrait aussi de réduire la prise de médicaments au long cours.

III Décodages de la douleur : quelques pistes

1. Protéger son intégrité (on enlève la main du feu…) = sensation insupportable
2. Contact imposé avec hypersensibilité et/ou anticipation (signal d’alarme)
3. Toucher ses limites pour se rassurer (personne ayant des troubles de la personnalité, scarification) voir les dépasser (sportifs).
4. Travail de deuil : quand on a perdu quelque chose ou quelqu’un d’important dans nos repères affectifs = devoir changer de repères, c’est douloureux quand ça nous atteint dans notre intégrité psychique = l’absence fait mal car elle laisse une sensation de vide, de trou….Exemple : Les membres fantômes douloureux. Douleur d’avoir perdu un membre = pertes de ses repères = contact avec la perte du membre ?
5. Soulager sa culpabilité = se punir (scarification).
6. Douleurs inflammatoires (souvent douleur chroniques) : peuvent-elles être reliées à la notion de colère et/ou de phases de réparation en balance?